Вы не любите лето и плохо переносите жару? Не ходите в баню, потому что начинаете задыхаться и терять сознание? Летнее солнышко и чудесная погода не способствуют хорошему настроению? Впрочем, и холода вам не по душе – мёрзнете и зябнете даже при нулевой температуре? Вы просыпаетесь уставшим, ещё больше утомляетесь на работе и чувствуете, что сердце выскакивает при подъёме всего на третий этаж пешком?
А если копнуть глубже, то вылезет ещё куча симптомов – повышенная нервозность и боязливость, раздражительность, недостаточная концентрация внимания, снижение толерантности к физическим нагрузкам, дневная сонливость, психологическая лабильность, «неспокойные» ноги (судороги при засыпании или боли по утрам), головные боли, пониженный или, наоборот, патологически повышенный аппетит с непривычной до этого тягой к определённым продуктам…
А если ещё и глянуть на себя в зеркало – синеватые склеры (белки глаз), бледная и даже серая кожа, часто с непонятной сыпью или точечными кровоизлияниями, тусклые ломкие волосы, их истончение, усиленное выпадение, раннее поседение, слоящиеся ногти, их поперечная исчерченность, зазубренность ногтевого края, искривление ногтевой пластинки, уплощение, вогнутость ногтей вплоть до ложкообразных (койлонихия) – неприглядная картина нарисуется.
И всё это признаки анемии – выраженной или латентной. И даже если общий анализ крови показывает нормальные гемоглобин и количество эритроцитов, «качество» их может быть «плохим» – уменьшенные или увеличенные красные кровяные тельца, неправильная их форма, наполнение гемоглобином. Причина – дефицит ферритина, который определяется более чем у четверти всего населения земного шара. И это диагностированный дефицит. Я не стану вам рассказывать о различных видах анемий, их большое количество, вызванных разными причинами, сегодня мы говорим о ещё пока недиагностированных анемиях, когда общий анализ крови ещё в норме, но организм уже молит о пощаде.
Что же это за «зверь» – ферритин?
Для начала – пара напоминаний из школьного курса химии и анатомии. Я что-то не помню, чтобы нам в школе рассказывали о ферритине, но вот функции железа в организме рассказывали точно! Гемоглобин (уж это слово знакомо, думаю, всем) – это главный «поставщик» кислорода в органы и ткани организма, это такой белок с железом, который содержится в эритроцитах и разносится по кровеносной системе в каждую клеточку. А ферритин – это тоже белок и тоже с железом, но он является «складом» этого железа в нашем организме. Одна молекула ферритина может нести на себе до 4000 атомов железа. Содержится практически во всех органах и тканях и является донором железа в клетках, которые в нём нуждаются.
В нашем организме железа содержится не так уж мало – около 4 – 5 г. Помните, «гвозди бы делать из этих людей…»? Вполне! Такого количества железа вполне хватило бы на 25 – 30 самых маленьких гвоздиков. Из меня, правда, столько не сделаешь, несмотря на мой железный характер и стальные нервы, потому что я из той четверти населения Земли, «дефицитных» по ферритину.
Примерно 68% всего железа внутри нас содержится в гемоглобине, 27% хранится в виде ферритина и гемосидерина («трупик» гемоглобина и полимер ферритина), около 4% приходится на долю мышечного белка миоглобина и 0,7% железа находится в составе трансферрина и других железосодержащих ферментов.
Откуда мы можем получать железо, чтобы пополнять его «склад», куда его расходуем и как бороться с низким ферритином – вот о чём мы и будем говорить в этой статье. А вы пока «покопайтесь» в себе – есть ли у вас признаки его дефицита или нет. Впрочем, открою маленький секрет: слишком много ферритина – тоже плохо. Но обо всём по порядку!
Давайте же выясним, откуда мы берём железо, и кто у нас его «ворует».
Железо мы получаем из еды. Где и какое лучше – обсудим позже обязательно.
В день нам необходимо:
детям, в зависимости от возраста – 4-18 мг
взрослым мужчинам – 10 мг
взрослым женщинам – 20 мг
беременным женщинам (во второй половине беременности и в течении 3-х месяцев после родов) – 30-35 мг.
Почему женщинам больше, чем мужчинам? Да просто мы лучше! Шучу, конечно! В связи с ежемесячными менструальными потерями крови. В норме эти потери составляют 50-80 мл, но даже такая потеря сложно компенсируется продуктами питания. А при обильных менструациях количество выделений может доходить до 100 и более мл за период в 5-7 дней. Несколько месяцев подобной регулярной кровопотери способны привести к развитию анемии.
А кроме этих кровопотерь причиной низкого ферритина могут быть:
гинекологические заболевания, (миомы, эндометриоз и т.п.);
болезни желудка кишечника (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, неспецифический язвенный колит, трещины анального отверстия, геморрой и т.п.);
лёгочные кровотечения (туберкулёз, опухолевые образования в легких);
кровотечения с локализацией в почках (опухолевые образования в почках, туберкулезные изменения в почках);
кровотечения, в том числе внутренние и скрытые, вследствие травм, потеря крови при ожогах, обморожениях, при плановых и экстренных хирургических вмешательствах и т. п.
Недостаток железа в организме может образоваться и у спортсменов, из-за избыточной физической нагрузки, если об этом заранее не позаботиться и не принимать необходимые продукты или препараты*.
Дефицит железа очень часто наблюдается у веганов и вегетарианцев, причину этого обсудим, когда будем говорить о «железных» продуктах.
Больше всего железа для своих нужд забирает ребенок во время беременности, и если не компенсировать анемию беременных, то и ребёнок родится с анемией, а это – причина сниженного иммунитета, задержки роста и развития, а у девочек – задержки начала полового созревания и менструаций.
Но самая главная проблема анемии и скрытого дефицита железа и ферритина – это гипоксия мозга, первыми признаками которой являются:
общее недомогание, хроническая усталость;
слабость, неспособность переносить длительные физические и умственные нагрузки;
синдром дефицита внимания, сложности с концентрацией, ригидность;
раздражительность;
головные боли;
головокружения, иногда обмороки;
сонливость и нарушения сна и др.;
снижение когнитивных функций (ослабление памяти, ситуативная забывчивость) и др.
Эти симптомы похожи и на симптомы недостатка йода, и на симптомы при гипотиреозе, и на симптомы так полюбившегося многим диагноза: «авитаминоз»…
Согласно современным исследованиям, наибольшее содержание железа после гемоглобина эритроцитов наблюдается в клетках головного мозга, но обмен железа в тканях головного мозга находится на более низком уровне, чем в печени, так как клетки головного мозга имеют низкую способность депонирования данного микроэлемента. Однако, в отличие от печени, головной мозг дольше удерживает железо, что препятствует истощению его запасов. В то же время на фоне лечения железосодержащими препаратами* железо быстрее накапливается в печени, нежели в головном мозге, и мозг дольше страдает от гипоксии.
Особенно пагубно это сказывается на детях и подростках, потому что дефицит железа может привести к изменению поведенческих реакций, познавательных функций, негативно повлиять на способность к обучению и память.
Впрочем, гипоксия мозга крайне вредна и людям пожилого возраста, ведь у них и так часто нарушено мозговое кровообращение из-за атеросклероза сосудов, снижения кровотока.
Ну, а о людях самого работоспособного возраста – вообще молчу. Если в вашей жизни появились записанные на бумаге или в смартфоне списки дел, покупок, если вы перестали помнить наизусть номера своих ближайших родственников и друзей, не можете запомнить пару куплетов стихотворения, которое учит ваш ребёнок или внук – пора проверить ферритин!
Впрочем, есть ещё масса ситуаций, когда его проверять. В принципе, анализ на железо – если не бесполезный, то не особо информативный сам по себе, к нему «в комплекс» надо ещё несколько показателей – и общую железосвязывающую способность сыворотки (ОЖСС), и потенциальную способность сыворотки крови к связыванию железа (ЛЖСС или НЖСС), и трансферрин… А кроме того, содержание железа в плазме величина нестабильная: поели вчера стейк с кровью – сегодня и железа прибавится. Потому ферритин – более показательная величина, говорит о «запасах» железа в крови.
Когда же его проверять? Если бы я была министром здравоохранения и ввела ежегодные обязательные профосмотры, то список анализов был бы кратким, но ёмким, и наряду с общим анализом крови, обязательно – ферритин. Об остальных «обязательных» по моей версии мы с вами как-нибудь поговорим.
Но лучше не ждать профосмотра. А идти в лабораторию тогда, когда у вас появились перечисленные ранее симптомы латентной анемии.
Или, как, например, у меня, высокий ТТГ (тиреотропный гормон) при нормальных показателях Т3 и Т4 свободных (гормонов щитовидной железы) и отсутствии симптомов гипотиреоза. Оказывается, высокий ТТГ может быть связан с низким ферритином. Механизм до конца не выяснен, но факт есть фактом.
Или, как было у моей внучки – при высоком (!) гемоглобине и повышенном количестве эритроцитов. Да, пусть доктор посмотрит на вас, как на умалишённого, как это было в частной и весьма недешёвой клинике в Киеве, но и высокий гемоглобин и повышенное количество эритроцитов, особенно при снижении коэффициента наполнения эритроцитов гемоглобином, может быть компенсаторным при снижении уровней железа и ферритина, как показатель хронической гипоксии – недостатка снабжения тканей и органов кислородом.
Таким же показателем может быть изменение величины (анизоцитоз) и формы (пойкилоцитоз) эритроцитов. Если в норме эритроцит похож на чечевичное зёрнышко (двояковогнутый диск), то при железодефицитной анемии эритроциты могут менять форму, становиться похожими на шарик, каплю, полумесяц (серп) и т.п. Величина нормальных эритроцитов 7 – 7,5 мкм, «больные» становятся больше (макро- и мегацитоз) – 8-12 мкм или меньше (микроцитоз) – менее 6,9 мкм.
Каковы же «нормы» ферритина в крови? А вот тут начинаются сложности, и нормы отличаются в зависимости от лаборатории (данные даны в нг/мл = мкг/л):
«Синево»: женщины – 13,0-150,0; мужчины – 30,0-400,0
«Евромедпрестиж»: женщины – 10 – 120; мужчины – 20 – 250
Медцентр Малышевой: женщины – 10-150; мужчины – 20-350
«Диагностик Пастер» (Донецк): женщины – 4.63-204.01; мужчины – 21.81 – 274.66
«Биолайн» (Донецк): женщины – 10-130; мужчины – 30-400…
И если у женщин более-менее понятны «границы», то у мужчин, как видим, «разбег» довольно большой.
Тем не менее, открою вам «секрет», подслушанный мною на курсах в Клинике профессора Калинченко в Москве: приблизительно ориентироваться стоит на такой показатель – уровень ферритина должен быть равен вашему весу. Хотя бы. Всё, что ниже – это низкий уровень ферритина. Но в идеале он должен быть ближе к верхним значениям референса.
Но вот если у вас обнаружился низкий уровень железа и ферритина, дальше сложнее, нужно будет установить причину этого низкого уровня и компенсировать его*.
Как, спросите вы? Сразу скажу, что, если низкий уровень железа мы можем попытаться поднять диетой против анемии, то ферритин «наесть» не получится, придётся начинать лечение пероральными препаратами (таблетки, капсулы, сиропы)*. В случае глубокого дефицита железа и ферритина, либо проблемами с желудочно-кишечным трактом, когда препараты «per os» (через рот) не усваиваются, доктор назначит капельницы*. Дозировку препаратов и форму выпуска определяет специалист, ориентируясь на возраст, стадию заболевания, причины состояния, общую клиническую картину и индивидуальные особенности пациента. И лечение будет длительным от 3-4 недель до нескольких месяцев с периодическим контролем уровней гемоглобина, железа, ферритина и других показателей. Но и при этом лечении нужно будет соблюдать противоанемическую диету.
Источники железа
Главными источниками железа являются продукты животного происхождения, и в первую очередь – красное мясо и печень, говяжий язык, крольчатина, индюшатина, гусиное мясо, некоторые сорта рыбы; в них содержится гемовое железо (по разным источникам – около 25% усвоения). Железо из растительных источников (помните, нам всегда говорили о яблоках, как об источнике железа?) усваивается всего на 2-5%, вот почему у веганов и вегетарианцев, а также у любителей неразумных диет очень часто диагностируется железодефицитная анемия. В негемовую растительную группу входят сушёные грибы, горох свежий, гречневая крупа, геркулес и овёс, свежие грибы, абрикосы, груши, яблоки, сливы, черешня, свекла, шпинат и т. д.
Усвоению железа в ЖКТ мешает масса факторов – это и воспалительные заболевания желудочно-кишечного тракта, и сниженная или нулевая кислотность желудочного сока, и присутствие в пище антагонистов железа (танинов, фитинов, кальция и др.), и употребление алкоголя, и термическая обработка продуктов (так гемовое железотермостойкое, а негемовое, из растительных продуктов – неустойчивое и быстро разрушается при нагревании) и масса других факторов. При коррекции железодефицитной анемии при помощи диеты следует увеличить содержание в рационе блюд, богатых витамином С и белком (мясным) и снизить употребление яиц, поваренной соли, напитков с кофеином и продуктов, богатых кальцием из-за влияния на процесс усвоения пищевого железа.
Надо ли принимать препараты железа* «для профилактики» возможного дефицита железа? Да, если у вас есть в этом потребность – беременность, кормление грудью, обильные менструации, усиленные физические нагрузки или интенсивная умственная деятельность, во время поста и ограничительных диет, веганам и вегетарианцам… Сколько, кому и когда – только после консультации с вашим доктором. Это не «витаминки» – пошёл в аптеку, купил и ешь! И очень прошу, следите за своим питанием!
И контролируйте уровни железа и ферритина регулярно, особенно при малейших проявлениях их дефицита, о которых я писала выше.
Если же проблема уже налицо и «на лице» – к врачу, он подберёт препараты*. А я вам расскажу, какие они бывают. Вы пока судорожно вспоминайте школьный курс химии о валентности железа. Кто не помнит – не торопитесь гуглить, я вам и так расскажу, что железо бывает двух- и трёхвалентным. Просто поверьте мне на слово. Зачем? Чтобы в случае необходимости понимать, какие препараты железа* выбирать при его дефиците.
Если вопрос стоит ребром, анемия уже налицо и на лице, предпочтение стоит отдать именно аптечным препаратам*, добавки оставьте для профилактики анемии. Всё потому, что аптечные лекарственные препараты с точной дозировкой и доказанной эффективностью.
Мы с вами уже выяснили, кому, когда и сколько железа нужно, как получить его из пищи, куда оно «девается». И поняли, что латентная и клинически подтверждённая железодефицитная анемия – довольно частое явление. Удручают данные статистики: частота анемий за последние 10 лет увеличилась более чем в шесть раз.
Как лечить ЖДА? Основные принципы ликвидации этого состояния были сформулированы ещё в 80-е годы прошлого века Л.И.Идельсоном, и с тех пор остаются незыблемыми. Вот они:
Возместить дефицит железа без лекарственных железосодержащих препаратов* невозможно.
Терапия ЖДА должна проводиться преимущественно препаратами железа для перорального приема*.
Терапия ЖДА не должна прекращаться после нормализации уровня гемоглобина.
Гемотрансфузии при ЖДА должны проводиться только строго по жизненным показаниям.
Особенно подчеркну первый пункт. И, если вам кто-то станет говорить, что, мол, наши мамы и бабушки «поднимали» свой гемоглобин диетой, ели печёнку, говядину, икру, а ещё налегали на яблоки, гранаты и гречку, даже не вступайте в споры, просто улыбнитесь и молча проходите мимо. Я помню эти «рекомендации», особенно умиляли гвозди в яблоках, от которых должен был расти гемоглобин.
Здесь, кстати, уместно вспомнить «бабушкин» гематоген*. Опять же, не слушайте своих старших родственников, которые «лечили» анемию гематогеном. Этому аптечному препарату уже больше 120 лет. И современный гематоген может в принципе не содержать гемовое железо, а быть практически «ириской», обогащённой солями железа. Для профилактики его можно использовать, вопрос – зачем, если есть куда более эффективные современные препараты. А вот лечить анемию гематогеном, это как горчичниками пневмонию пытаться ликвидировать – бессмысленно и беспощадно.
В настоящее время все препараты железа* разделяют на две группы:
препараты трехвалентного железа – гидроксид железа в виде полимальтозного или сахарозного комплекса.
Принципиальная разница этих препаратов состоит в том, что нашему организму нужно двухвалентное железо, и из трёхвалентного в препаратах он всё равно «переделает» его в двухвалентное, но препараты трёхвалентного усваиваются лучше и дают меньше побочных эффектов в виде нарушений работы ЖКТ (поносы, запоры, тошнота, боли в верхней половине живота) и аллергических реакций. А потому препараты двухвалентного железа начинают принимать с четверти или половины рекомендованной дозы, а в случае выраженных диспептических явлений меняют препарат. Кроме того, когда мы говорим о негативном влиянии пищи на усвоение железа, это касается больше препаратов двухвалентного железа, а потому их рекомендуют принимать на пустой желудок – за час до еды или через два-три часа после ужина, перед сном.
Но вот в клинических эффектах различных солей железа принципиальной разницы нет. Главное правильно подобрать дозировку препарата. И этим занимается исключительно врач!
Детям раннего возраста предпочтительно назначение железосодержащих препаратов, выпускаемых в форме капель, сиропа. Отдельно хочу сказать о препаратах липосомального железа с витамином С, которое отлично усваивается. Детям можно в каплях, в более старшем возрасте – в капсулах.
Для детей подросткового возраста лучше всего назначать препараты железа, которые медленно всасываются, обеспечивая пролонгированную и равномерную абсорбцию медикаментозного железа в кишечнике. Как правило, эти препараты хорошо переносятся больными.
Чаще всего начало подъема уровня гемоглобина происходит на 3–4 недели от начала терапии. Как показали многочисленные исследования, исчезновение клинических проявлений заболевания отмечается к 1-2 месяцам терапии, а исчезновение тканевой сидеропении наступает на 3-6 месяц лечения. Суточная доза элементарного железа после нормализации уровня гемоглобина должна соответствовать 1/2 терапевтической дозы. Раннее прекращение лечения препаратами железа, как правило, приводит к рецидивам ЖДА. Длительность основного курса лечения препаратами железа составляет 6–10 недель в зависимости от степени тяжести выявленной железодефицитной анемии.
Парентеральное введение препаратов железа показано лишь по специальным показаниям (синдром нарушенного кишечного всасывания, состояние после обширной резекции тонкого кишечника, синдром укороченной тонкой кишки, неспецифический язвенный колит, хронический энтероколит и др.). Однако, при очень низком ферритине крайне редко удаётся повысить его приёмом пероральных препаратов, а потому стоит вопрос о внутривенных вливаниях. При этом стоит помнить, что такие инфузии стоит делать один-максимум два раза в неделю по всем правилам, указанным в инструкциях.
Переливания крови или эритроцитарной массы при ЖДА проводятся крайне редко и строго по жизненным показаниям. Критериями для гемотрансфузии является снижение гемоглобина ниже критического уровня в сочетании с признаками нарушения центральной гемодинамики, геморрагического шока, анемической прекомы, гипоксического синдрома. Гемотрансфузия может проводиться и при значениях гемоглобина и гематокрита выше критических, если имеет место массивная острая кровопотеря.
Продолжительность курса лечения препаратами железа с целью создания депо железа в организме составляет:
при анемии легкой степени – 1,5–2 мес;
при анемии средней степени – 2 мес;
при анемии тяжелой степени – 2,5–3 мес.
Критерии эффективности лечения препаратами железа:
появление ретикулоцитарного криза на 7–10 день лечения;
прирост уровня гемоглобина – 10 г/л в неделю;
полная нормализация клинико-лабораторных показателей к концу курса лечения.
Вакцинация детей с ЖДА проводится после нормализации уровня гемоглобина.
Снятие с диспансерного учёта осуществляется через год.
Итак, как бороться с анемией у детей. Лучшая борьба – это профилактика! Главное – не довести до проблемы.
Профилактика ЖДА у детей включает:
1. Антенатальную (до рождения) профилактику:
всем женщинам во второй половине беременности целесообразно профилактическое назначение пероральных препаратов железа или поливитаминов, обогащенных железом*.
2. Постнатальную (после рождения) профилактику:
естественное вскармливание со своевременным введением прикорма (мясное пюре с 6–7 мес.). Известно, что концентрация железа в женском молоке составляет всего 0,2–0,4 мг/л, однако абсорбция железа из него достигает 50%, что обеспечивает потребность ребенка первых 4–6 мес. К моменту удвоения массы тела ребенка (5- 6 мес.) антенатальные запасы железа в его организме истощаются.
детям, находящимся на искусственном вскармливании, с 2–3 месяцев введение смесей, обогащенных железом*: в первом полугодии 3–5–8 мг/л смеси, во втором полугодии – 10–14 мг/л.
детям в возрасте 4–6 месяцев, находящимся на грудном вскармливании, и младенцам после 6 месяцев жизни, не получающим обогащённое железом питание, целесообразно назначать препараты железа* в профилактической дозе 1–2 мг/кг/день до 12–18 месяцев жизни.
Кроме алиментарного недостатка железа, ЖДА у детей раннего возраста связывают с ранним использованием в пищу коровьего или козьего молока, содержащего высокий уровень белка. Следует отметить, что развитие ЖДА у этих детей возможно не только с низким уровнем железа в коровьем молоке, плохим его усвоением, но и потерей железа за счёт микродиапедезных кишечных кровотечений, которые связывают именно с употреблением неадаптированного продукта (молока, кефира). Отмечено, что чувствительность к неадаптированным продуктам уменьшается с возрастом и после 2-х лет жизни микродиапедезных кишечных кровотечений на фоне приёма коровьего молока не отмечается. Механизм, лежащий в основе повышенной экскреции гемоглобина с калом на фоне приема неадаптированных молочных продуктов, у детей раннего возраста точно не известен. Часть авторов связывают микродиапедезные кишечные кровотечения с непереносимостью белков коровьего молока.
Следите за своим здоровьем и здоровьем ваших детей, при необходимости корректируйте железодефицитную анемию препаратами железа*.
Остался один вопрос: если мало ферритина – это плохо, то много – это хорошо?
Когда на досмотре безопасности в аэропортах я прохожу рамку, и она звенит, я шучу: «Это мой железный характер и стальные нервы»! На самом деле мы выяснили, что железа в наших организмах хватит на 20-25 маленьких гвоздиков, а если ферритина будет много? Станем «айрон-мэнами» – «железными людьми»? Сможем один большой гвоздь сделать? Увы, можем не успеть. Потому что высокий уровень ферритина может свидетельствовать о разных и зачастую не очень приятных заболеваниях.
Но для начала, когда можно не обращать внимание на повышенный ферритин в крови. Скажем так, не обращать внимание какое-то время. Если вы недавно перенесли обширную полостную операцию, если вам переливали кровь, если вы прошли курс инъекций или таблетированных форм железа*. После операций уровень ферритина может до года быть довольно высоким – до 1000 (нг/мл). После капельниц-инъекций-таблеток* он может превышать референсные показатели («норму», если говорить проще) на 100-250 нг/мл в течение 3-6 месяцев. Если показатели ферритина выше или сохраняются больше этих временных отрезков – ищите другую причину.
Какую?
Врачи называют ферритин маркером острой фазы воспаления – высокий показатель ферритина, по их мнению, свидетельствует об остром воспалительном процессе или онкологическом заболевании (раке молочной железы, яичников, яичка, поджелудочной железы, костного мозга, лимфогранулематозе, неходжкинских лимфомах). Уровень ферритина при этом будет повышен значительно.
Но есть и другие причины гиперферритинемии:
Гемохроматоз – заболевание, связанное с накоплением в организме высоких патологических уровней железа. Выделяют наследственный и приобретенный гематохроматоз
Аутоимунные заболевания
Дисфункции печени в острой и хронической стадии
Алкоголизм
Анемии, обусловленные разрушением эритроцитов
Гиперфункция щитовидной железы (гипертиреоз).
Вот почему стоит регулярно проходить профилактические осмотры, сдавать кровь на важнейшие показатели, среди которых и анализ крови на ферритин. Следите за своим здоровьем и будьте всегда здоровы!
