КОКи (комбинированные оральные контрацептивы). Выдающиеся медицинские открытия
Мы с вами продолжаем интересную рубрику об открытиях в медицине, перевернувших мир и спасших человечество.
И сегодня у нас КОКи – комбинированные оральные контрацептивы.
На протяжении веков люди стремились получить контроль над собственным телом, пока в 1960 году на мировом рынке не появился наконец первый комбинированный оральный контрацептив (КОК).
Однако человечество шло к этой цели много веков, и некоторые этапы нашего извилистого пути были как минимум странными. Среди них были волшебные заклинания и обряды, различные зелья и растительные средства (например, кора боярышника, ивы и тополя), опасные химические вещества вроде свинца, мышьяка, ртути и стрихнина, которые принимали как лекарства. В качестве барьерных методов контрацепции в разное время предлагались кедровая смола, тампоны из шерсти, пропитанные вином, листья растений, а также презервативы из льна, кишок животных и тонкой кожи…
Изобретение «Таблетки» (именно так её называют в англоязычных странах, The Pill, без уточнений: все сразу понимают, о какой таблетке речь) называют одним из главных открытий XX века. Это был не просто очередной контрацептив: Таблетка совершила настоящую социальную и экономическую революцию. Впервые в истории женщины получили возможность больше не спрашивать у мужа, родителей, церкви или правительства, как им распоряжаться своим телом.
Без женской контрацепции невозможно добиться равенства полов – в этом была уверена американская активистка Маргарет Сэнгер. В США она боролась за право женщин предохраняться от нежелательной беременности самостоятельно и популяризировала термин «контроль рождаемости». В истории с оральными контрацептивами Маргарет сыграла роль идеолога: она горела идеей дать женщинам на 100% эффективную «волшебную пилюлю», позволившую бы им распоряжаться своим телом и судьбой самостоятельно. В начале XX века Сэнгер работала медсестрой и своими глазами видела, к чему приводит отсутствие доступной контрацепции: небезопасные аборты и множественные беременности, которые изнашивали организм женщины. Пациентки рассказывали ей о трудностях в семье – часто они уже не могли заботиться о подрастающих детях, но были вынуждены рожать новых. Этот опыт оказал большое влияние на Маргарет и её желание добиться доступной контрацепции для всех женщин, но особенно – из бедных слоёв общества.
Другая женщина, без которой создание первой противозачаточной таблетки было бы невозможно, – миллионерша и суфражистка Катарина МакКормик. Катарина участвовала в борьбе за права женщин и профинансировала большую часть исследований. Вместе с Маргарет Сэнгер они обращались с идеей создания таблетки ко многим учёным того времени и получали отказы. Такой технологии в то время не было, а во многих штатах США существовали законы, запрещающие контроль рождаемости и рекламу контрацепции. Но вскоре проблемой создания контрацептивной таблетки занялся биолог Грегори Пинкус, и он нашёл решение.
Начало карьеры Грегори Пинкуса было одновременно блестящим и неудачным: он одним из первых попытался создать метод экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) и рассказывал о своих успехах прессе (иногда излишне фантазируя на тему будущей реальности). Сейчас технология ЭКО помогает многим женщинам справиться с бесплодием, но в то время, более 60 лет назад, общественность была напугана идеей создавать детей «в пробирках». В итоге Пинкуса уволили из Гарварда за его эксперименты и хвастовство. Когда Маргарет обратилась к нему с предложением создать противозачаточную таблетку, Пинкус также загорелся этой идеей и принялся искать решение.
Механизм оплодотворения на тот момент был изучен достаточно хорошо. Было известно, что для зачатия в организме женщины сначала должна созреть яйцеклетка, которая начинает двигаться по фаллопиевым трубам и там встречается со сперматозоидом. После оплодотворения будущий эмбрион прикрепляется к слизистой матки, которая утолщается в этот период. Если же оплодотворения не происходит, лишняя слизистая ткань разрушается и с кровью выводится из тела, это называется менструацией. Весь этот цикл работает благодаря двум половым гормонам – эстрогену и прогестерону. Пинкус знал, что прогестерон на одном из этапов «запрещает» организму женщины производить новые яйцеклетки, если считает, что беременность уже наступила. Этот механизм лёг в основу его первых экспериментов – он попытался прекратить овуляцию у животных с помощью прогестерона. И у него это получилось.
Значительный вклад в изобретение противозачаточной таблетки также внёс американский гинеколог Джон Рок. Параллельно с исследованиями Пинкуса он пытался лечить женщин от бесплодия в рамках своей медицинской практики. Он считал, что половая система таких женщин не до конца развилась, и думал исправить это дополнительным введением прогестерона и эстрогенов, которые бы моделировали состояние беременности. Во время своего эксперимента он понял, что прогестерон может вызывать симптомы, характерные для беременности: у женщин не было менструаций, увеличивались молочные железы и их чувствительность, появлялась тошнота. Многие из его подопечных звонили ему, полностью убеждённые, что они наконец-то забеременели.
Рок пытался убедить их, что лечение не могло к этому привести, но женщины не верили или очень расстраивались из-за таких новостей. И тогда у врача возникла идея, определившая режим приёма оральных контрацептивов на многие годы. Рок предложил делать перерыв в приёме гормонов. Перерыв вызывал кровотечение отмены (не менструацию), имитируя привычный цикл и позволяя женщине убедиться в том, что она не беременна.
Исследования Пинкуса и Рока привели к созданию первой контрацептивной таблетки на основе прогестерона и эстрогена. А в 1957 году Управление по санитарному надзору за качеством продовольствия и медикаментов (FDA) разрешило их продажу в США под брендом Enovid, но только для лечения бесплодия и нарушений менструального цикла. Затем препарат был одобрен и в Англии под названием Enavid. И хотя производители сначала зарегистрировали препарат как лекарство для лечения бесплодия, многие женщины начали использовать его не по инструкции – для предотвращения беременности. Только в 1960-м Enovid зарегистрировали как средство оральной контрацепции.
Уже через пять лет только в США почти половина замужних женщин пользовались ими в качества средства для контроля рождаемости. «Замужних» – важная оговорка: право на приобретение таблеток незамужним женщинам в США дали далеко не сразу. То же самое происходило в других странах: некоторое время продажу таблеток незамужним женщинам пытались ограничить.
Но прогресс было не остановить: в 1967 году противозачаточными таблетками уже пользовались тринадцать миллионов женщин в разных странах. Да, первые противозачаточные таблетки были далеки от совершенства; да, они содержали куда больше гормонов, чем требовалось для предотвращения беременности (и больше, чем содержат таблетки последующих поколений); да, у них были побочные эффекты. И всё же недаром в том же 1967 году The Pill попала на обложку Time: это был прорыв, полностью изменивший жизнь женщин по всему миру.
На территории СССР гормональные контрацептивы появились лишь в начале 70-х годов. В СССР таблетки не производились, а завозились в основном из Венгрии. Новые противозачаточные средства, уже широко распространявшиеся на Западе, в СССР воспринимали с подозрением. Отношение к ним Минздрава СССР было противоречивым. В 1970 г. в Москве прошёл Симпозиум по гормональной контрацепции, в итоговых документах которого был отмечен высокий противозачаточный эффект гормональных контрацептивов. Но в 1974 г. Министерство здравоохранения разослало письмо «О побочном действии и осложнениях при применении оральных контрацептивов», в котором побочные эффекты применения оральных контрацептивов были настолько преувеличены, что само дальнейшее их использование оказалось под вопросом. После этого письма появилось много мифов о последствиях применения оральной гормональной контрацепции (росте веса, раке груди, росте усов, головных болях и пр.) В 1981 г. было издано новое информационное письмо Минздрава, в котором утверждалось, что положительные эффекты от гормональных контрецептивов не превышают риск от их применения. Позиция руководителей здравоохранения СССР не могла не вызвать почти враждебного отношения населения к гормональной контрацепции, которое во многом сохраняется до сих пор.
В России ОК начали получать широкое распространение только с периода 1990-х годов, с принятием федеральной целевой программы «Планирование семьи». Тональность документов программы М3 по сравнению с 1960-1970-ми годами кардинально изменилась, ставилась задача добиться быстрого роста применения гормональных контрацептивов путем увеличения их закупок и распространения информации об этом виде противозачаточных средств как среди населения, так и среди врачей, преодоления негативного отношения акушеров-гинекологов к применению оральной контрацепции. Это привело к быстрому снижению числа абортов в России, которого не удавалось добиться несколько десятилетий: аборт терял свою роль метода регулирования деторождения, уступая её контрацепции. Уровень абортов снизился: с 70% зачатий, закончившихся абортом, в 1994 году до 30% в 2015-м
Существует огромная разница между первой таблеткой и современными оральными контрацептивами. С годами дозировка эстрогена, ответственного за большую часть нежелательных явлений, снизилась в разы. Так, в конце 60-х каждая противозачаточная таблетка по содержанию действующих веществ была эквивалентна примерно семи современным таблеткам. Чтобы оральный контрацептив имел меньше побочных эффектов, учёные также работали над модификацией прогестина, синтетического аналога прогестерона. В 80-х годах появились таблетки с прогестинами третьего поколения. В начале 2000-х компания Schering AG выпустила оральные контрацептивы с прогестинами четвертого поколения.
Сегодня в арсенале врача есть множество оральных контрацептивов, и такие препараты не только защищают женщину от нежелательной беременности. Для современных препаратов, кроме контрацепции, зарегистрированы также дополнительные показания. Врачи могут назначать их при таких заболеваниях, как, например, акне, или при обильных менструальных кровотечениях. В противозачаточные таблетки иногда добавляют фолаты, их дополнительный приём рекомендуют всем женщинам, которые не исключают возможности родить ребенка в случае беременности.
Схемы приёма оральных контрацептивов различаются. Есть препараты, которые используют по схеме: 21 день женщина получает таблетки с гормонами, и 7 дней перерыва или плацебо. Некоторые нужно принимать 24 дня, а потом делать перерыв на 4 дня. Также есть препараты с режимом 26+2, где плацебо принимаются всего 2 дня. А некоторые оральные контрацептивы можно и вовсе применять без перерывов, тогда кровотечений отмены не будет. Врач-гинеколог поможет подобрать режим приема, подходящий конкретной женщине.
Оценить эффективность контрацептивов помогает индекс Перля. Он равен числу незапланированных беременностей у ста женщин, которые случились за год использования одного определенного метода. У противозачаточных таблеток при типичном применении, которое включает нарушения режима приёма, индекс Перля равен 9, но, если всё делать правильно и не пропускать приём таблеток, он может быть меньше единицы. Для сравнения: у мужских презервативов индекс Перля в среднем 18, а при применении метода прерванного полового акта – около 20–30.
Каждый организм реагирует на лекарственные препараты и методы лечения по-разному. Поэтому сказать, какие из них окажутся наиболее подходящими с точки зрения эффективности и переносимости в каждом конкретном случае, не представляется возможным. Проконсультируйтесь с врачом.
