Ввиду риска развития бактериального эндокардита, ВМС с левоноргестрелом следует применять только по строгим показаниям при наличии в настоящее время врожденных или приобретенных пороков сердца или пороков клапанов.
Левоноргестрел в низких дозах может влиять на толерантность к глюкозе, в связи с чем ее концентрацию в плазме крови следует регулярно контролировать у женщин с сахарным диабетом, применяющих ВМС с левоноргестрелом. Как правило, коррекции дозы гипогликемических препаратов не требуется.
Некоторые проявления полипоза или рака эндометрия могут маскироваться нерегулярными кровотечениями. В таких случаях необходимо дополнительное обследование для уточнения диагноза.
ВМС с левоноргестрелом не следует рассматривать как метод первого выбора в постменопаузальном периоде у женщин с выраженной атрофией матки.
Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что применение ВМС с левоноргестрелом не увеличивает риск развития рака молочной железы у женщин в постменопаузальном периоде в возрасте до 50 лет.
Следует рассмотреть целесообразность удаления установленной ВМС при наличии или развитии любого из перечисленных состояний: мигрень, очаговая мигрень с асимметричной потерей зрения или другими симптомами, указывающими на преходящую ишемию головного мозга; необычно сильная или необычно частая головная боль; желтуха; значительное повышение АД; злокачественные заболевания, влияющие на показатели крови, или лейкозы в состоянии ремиссии; длительное применение кортикостероидов; наличие в анамнезе функциональных кист яичников с клиническими проявлениями; тяжелые нарушения кровообращения, в т.ч. инсульт и инфаркт миокарда; серьезные или множественные факторы риска заболевания артерий; артериальный тромбоз или наличие любого тромбоэмболического заболевания; острая венозная тромбоэмболия.
Перед установкой ВМС с левоноргестрелом женщину следует проинформировать об эффективности, рисках и нежелательных реакциях применения ВМС. Следует провести общее и гинекологическое обследование, включающее обследование органов малого таза и молочных желез. При необходимости, по решению врача следует провести исследование мазка из шейки матки. Следует исключить беременность и заболевания, передаваемые половым путем, а воспалительные заболевания органов малого таза должны быть полностью излечены.
Необходимо иметь ввиду, что ВМС с левоноргестрелом не предохраняет от ВИЧ-инфекции и других заболеваний, передающихся половым путем.
Определяют положение матки и размеры ее полости. При необходимости визуализации матки перед введением ВМС следует провести УЗИ органов малого таза.
Особенно важно правильное расположение ВМС в дне матки, что обеспечивает равномерное воздействие гестагена на эндометрий, предупреждает экспульсию ВМС и создает условия для ее максимальной эффективности. Поэтому следует тщательно выполнять требования инструкции по установке используемого ВМС. Поскольку техника установки в матке разных ВМС различна, особое внимание следует обратить на отработку правильной техники установки конкретной системы.
Установка и удаление ВМС могут сопровождаться определенными болевыми ощущениями и кровотечением. Процедура может вызвать обморок вследствие вазовагальной реакции, брадикардию или судорожный приступ у пациенток с эпилепсией, особенно при наличии предрасположенности к данным состояниям или в случае стеноза цервикального канала.
Некоторые женщины испытывают боль (напоминающую менструальные боли) в первые 2–3 недели после установки ВМС. Необходимо рекомендовать пациентке обратиться за консультацией, если она ощущает сильную боль или если боль продолжается более 3 недель после установки системы.
Женщину нужно повторно обследовать через 4-12 недель после установки, а затем 1 раз в год или чаще при наличии клинических показаний. До установки ВМС следует исключить патологические процессы в эндометрии, поскольку в первые месяцы ее применения часто отмечаются нерегулярные кровотечения/"мажущие" кровянистые выделения. Соответствующие диагностические меры необходимо принять также, когда нерегулярные кровотечения развиваются во время длительного лечения.
ВМС с левоноргестрелом не применяется для посткоитальной контрацепции.
У женщин фертильного возраста применение ВМС с левоноргестрелом приводит к постепенному сокращению продолжительности менструации и объема кровопотери (более чем у половины женщин в течение первого года применения), а у некоторых женщин менструации могут прекратиться. В первые 3-6 месяцев после установки ВМС с левоноргестрелом у многих женщин наблюдаются, помимо их обычных менструаций, частые кровянистые "мажущие" выделения или скудные кровотечения. В некоторых случаях в этот период отмечаются очень обильные или длительные кровотечения.
Если менструации отсутствуют в течение 6 недель после начала последней менструации, следует исключить беременность. Повторные тесты на беременность при аменорее не обязательны, если отсутствуют другие признаки беременности.
Воспалительные заболевания органом малого таза (ВЗОМТ) у женщин, применяющих внутриматочную контрацепцию, часто обусловлены инфекциями, передающимися половым путем. Установлено, что наличие нескольких половых партнеров у женщины или нескольких половых партнеров у партнера женщины является фактором риска ВЗОМТ. ВЗОМТ могут иметь серьезные последствия: они способны нарушать репродуктивную функцию и повышать риск эктопической беременности.
Как и при других гинекологических или хирургических процедурах, тяжелая инфекция или сепсис (включая стрептококковый сепсис группы А) может развиваться после установки ВМС, хотя это случается крайне редко.
При рецидивирующем эндометрите или ВЗОМТ, а также при тяжелых или острых инфекциях, резистентных к лечению в течение нескольких дней, ВМС следует удалить. Если у женщины появилась постоянная боль в нижней части живота, озноб, лихорадка, боль, связанная с половым актом (диспареуния), длительные или обильные кровянистые выделения/кровотечение из влагалища, изменение характера выделений из влагалища, следует немедленно проконсультироваться с врачом. Сильная боль или повышение температуры, которые появляются в скором времени после установки ВМС, могут свидетельствовать о наличии тяжелой инфекции, которую необходимо лечить незамедлительно. Даже в случаях, когда лишь отдельные симптомы указывают на возможность инфекции, показаны бактериологическое исследование и мониторинг.
Сокращения мышц матки во время менструаций иногда приводят к смещению ВМС или даже к выталкиванию ее из матки, что приводит к прекращению контрацептивного действия. Возможные признаки частичной или полной экспульсии любой ВМС - кровотечение и боль, однако выпадение ВМС также может произойти незаметно. Поскольку ВМС уменьшает менструальную кровопотерю, ее увеличение может указывать на экспульсию ВМС.
Риск экспульсии повышен: у женщин с обильным менструальным кровотечением в анамнезе; у женщин с индексом массы тела (ИМТ) выше нормального на момент введения; этот риск постепенно увеличивается с увеличением ИМТ.
Женщине следует рассказать о возможных признаках экспульсии и о том, как проверить нити ВМС, а также посоветовать обратиться к врачу, если она не может нащупать нити. Необходимо избегать половых актов или применять барьерные методы контрацепции (например, презерватив) до тех пор, пока не будет подтверждено правильное положение ВМС.
Частичная экспульсия может уменьшить эффективность ВМС с левоноргестрелом.
При частичной экспульсии ВМС ее следует удалить. Сразу же после удаления может быть установлена новая система при условии исключения возможной беременности.
Перфорация или пенетрация тела или шейки матки ВМС могут происходить в основном во время введения, хотя могут не обнаруживаться в течение некоторого времени после введения и снижать эффективность ВМС. В этих случаях систему следует удалить. При задержке диагностирования перфорации и миграции ВМС могут наблюдаться осложнения, такие как спайки, перитонит, кишечная непроходимость, перфорация кишечника, абсцессы или эрозии смежных внутренних органов.
Риск перфорации возрастает при введении ВМС в период грудного вскармливания, а также в случае введения ВМС в период до 36 недель после родов, не зависимо от типа применяемой ВМС.
Повышенный риск перфорации при введении ВМС существует у женщин с фиксированным неправильным положением матки (ретроверсией и ретрофлексией).
Женщины с эктопической (внематочной) беременностью в анамнезе, перенесшие операции на маточных трубах или инфекцию органов малого таза, подвержены более высокому риску эктопической беременности. Возможность эктопической беременности следует учитывать в случае боли внизу живота, особенно если она сочетается с прекращением менструаций, или, когда у женщины с аменореей начинается кровотечение. Абсолютный риск эктопической беременности у женщин, применяющих ВМС с левоноргестрелом является низким. Однако, если у женщины с установленной ВМС наступает беременность, относительная вероятность эктопической беременности выше. Женщинам, планирующим применение ВМС, следует разъяснить симптомы и риски эктопической беременности.
Если при гинекологическом обследовании в области шейки матки не удается обнаружить нити для удаления ВМС, необходимо исключить беременность. Нити могут быть втянуты в полость матки или в канал шейки матки и становиться вновь видимыми после очередной менструации. Если беременность исключена, месторасположение нитей обычно удается определить с помощью осторожного зондирования соответствующим инструментом. Если обнаружить нити не удается, возможна перфорация стенки матки или экспульсия ВМС из полости матки. Чтобы определить правильность расположения системы, можно использовать УЗИ. В случае его недоступности или безуспешности для определения локализации ВМС используют рентгенологическое исследование.
Рекомендуется использование гигиенических прокладок. Если используются тампоны или менструальные чаши, женщинам следует менять их осторожно, чтобы не потянуть за нити ВМС.
Поскольку контрацептивный эффект ВМС с левоноргестрелом обусловлен, главным образом, ее местным действием, у женщин фертильного возраста обычно наблюдаются овуляторные циклы с разрывом фолликулов. Иногда атрезия фолликулов задерживается, и их развитие может продолжаться. Такие увеличенные фолликулы клинически невозможно отличить от кист яичника. В большинстве случаев эти фолликулы не вызывают никаких симптомов, хотя иногда они сопровождаются болью внизу живота или болью при половом акте. Как правило, кисты яичников исчезают спонтанно на протяжении 2-3 месяцев наблюдения. Если этого не произошло, рекомендуется продолжать УЗИ-мониторинг, а также проводить другие диагностические/лечебные мероприятия. В редких случаях может потребоваться хирургическое вмешательство.
